RM do Joelho com tração

Ressonância Magnética com stress femorotibial para avaliação de insuficiência do ligamento cruzado anterior

Autores e desenvolvedores do projeto: 
Gervásio Mikami, Médico Radiologista
Alexandre Magno Moreira, Enfermeiro

Termos: joelho, lesão, rotura, ligamento cruzado anterior.
Abreviações: LCA = ligamento cruzado anterior, LCP = ligamento cruzado posterior, ML = menisco lateral, RM = ressonância magnética.

OBJETIVO: Estudar o valor da RM combinada com estudo dinâmico de stress femorotibial para a acurácia do sinal indireto de translação anterior da tíbia e exposição do corno posterior do menisco lateral.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foram estudados 135 pacientes (140 joelhos) com idade entre 12-72 anos, que realizaram exames de RM do joelho e posteriormente se submeteram a artroscopia ou tiveram acompanhamento de 18 meses posterior à data de realização do exame. Foram avaliados a translação anterior da tíbia e a exposição do corno posterior do menisco lateral comparando as imagens com o joelho em posição neutra e durante a aplicação de stress femorotibial.
RESULTADOS: Houve 37 lesões de LCA e 103 ligamentos íntegros. As sensibilidades e especificidades dos sinais de gaveta anterior foi de 68% e 86% respectivamente e de exposição do menisco lateral foi de 89% e 78% respectivamente. Quando se utilizou ambos os sinais indiretos simultaneamente os valores obtidos foram de 70% para a sensibilidade e de 65% para a especificidade. A acurácia destes sinais foi de 81% para a gaveta anterior e exposição do menisco lateral e de 66% para ambos os sinais simultaneamente. 
CONCLUSÃO: A manobra de stress femorotibial aumenta a sensibilidade dos sinais indiretos (translação anterior da tíbia e exposição do corno posterior do menisco lateral), nos casos em que não há sinais diretos de lesão do ligamento cruzado anterior.

A ressonância magnética (RM) é o melhor método não invasivo para avaliar o ligamento cruzado anterior (LCA). A sensibilidade do método varia de 92 a 94% e a especificidade está entre 95 e 100% (6). A lesão do LCA pode ser diagnosticada através de sinais diretos e indiretos. Os sinais diretos incluem a descontinuidade parcial ou completa ou alteração do sinal e dos contornos do ligamento.
Quando não há sinais diretos de lesão ou quando estes são inconclusivos, os sinais indiretos podem ser úteis na avaliação da lesão do LCA. Estes sinais indiretos são: perda da orientação do LCA, verticalização do ligamento cruzado posterior (LCP), alteração da linha do LCP ou da curvatura deste ligamento, aumento da profundidade do sulco femoral lateral, lesão do ligamento colateral medial, contusão óssea, translação anterior da tíbia e exposição do corno posterior do menisco lateral (3).
Estes sinais indiretos podem ser usados para o diagnóstico de lesão do LCA, mesmo quando este ligamento não pode ser visto. A translação anterior da tíbia e a exposição do corno posterior do menisco lateral têm o mesmo valor diagnóstico, pois revelam o deslocamento anterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral (2).
A combinação da translação anterior da tíbia e a contusão óssea, têm sensibilidade de 82% e especificidade de 90% em lesões agudas (2).
O LCA apresenta trajeto oblíquo no joelho, originando-se no côndilo femoral lateral e inserindo na porção anterior da espinha tibial. Possui ainda, duas bandas, uma ântero- medial e outra póstero-lateral e apresenta sinal intrínseco maior do que o ligamento cruzado posterior (LCP).
Aproximadamente 30% dos pacientes com lesão crônica do LCA podem apresentar aparente continuidade, pela presença de tecido fibrocicatricial com baixo sinal, que pode ser erroneamente interpretada como ligamento íntegro (5).
O LCA íntegro previne a translação anterior da tíbia. Se o LCA estiver roto ou insuficiente, há deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur, o que pode ser demonstrada clinicamente com a gaveta anterior e o teste de Lachman. A translação anterior da tíbia pode ser medida, sendo anormal quando há uma translação maior do que 5 ou 7 mm. Este sinal tem alta especificidade (91%), mas baixa sensibilidade (41%), quando utilizada como referência a distância de pelo menos 7 mm de deslocamento anterior da tíbia (1).
Por ser um sinal de baixa especificidade, há necessidade de uma potencialização deste sinal através de uma avaliação dinâmica, ou seja combinando a RM com as manobras utilizadas no exame físico, como o teste de Lachman e gaveta.

Objetivo:
Estudar o valor da RM combinada com estudo dinâmico de stress femorotibial para a acurácia do sinal indireto de translação anterior da tíbia e exposição do corno posterior do menisco lateral.

Materiais e Métodos:
Foram estudados prospectivamente135 pacientes (140 joelhos) com idade entre 12 e 72 anos, sendo 92 do sexo masculino e 43 do sexo feminino, que realizaram exames de RM do joelho no período de fevereiro de 2006 a abril de 2007 e posteriormente se submeteram a artroscopia ou tiveram acompanhamento de 18 meses posterior à data de realização do exame. Os exames de RM foram realizados em equipamento de 1.5T (Gyroscan Intera 1.5T Software Release 11; Philips Medical Systems, Best, Netherlands).
Em todos os pacientes foram realizadas as seguintes seqüências em posição normal (repouso), sem stress femorotibial: Sagital, coronal e axial Turbo Spin-eco (TSE), sem e com supressão de gordura. Os seguintes parâmetros foram utilizadas: FOV de 160-180 mm, tempo de eco de 10 a 50 ms, tempo de repetição de 500 a 2300 ms, matriz de 512 x 512 e espessura de corte de 3,5 mm com gap de 1,0 mm.
No final do exame, após orientação detalhada ao paciente sobre o procedimento, estes eram submetidos a um dispositivo de tração no joelho (fotos 1 a 7), posicionando um suporte rígido sob a tíbia proximal e aplicando uma força de alavanca na tíbia distal, que determina

a gaveta anterior da tíbia, mantendo fixa a patela e o fêmur contra a base, simulando um teste de gaveta anterior (força de aproximadamente 9 a 15 kg). Foram utilizadas bobinas sin-flex média ou pequena, adquirindo-se imagens com a seqüência de Turbo Spin-eco no plano sagital, semelhante à seqüência em repouso.
Posteriormente as imagens foram analisadas na workstation, utilizando o OsiriX Imaging Software versão 3.2, por um radiologista experiente, que mediu a distância no plano ântero- posterior entre duas linhas verticais, uma tangenciando o contorno posterior do côndilo femoral lateral e outra tangenciando o contorno posterior do platô tibial lateral e também a extensão da exposição do corno posterior do menisco lateral.

Figura 1: Prancha de suporte do joelho, com tiras para fixação.

Figura 2. Prancha com as bobinas syn-flex pequena e média.

Figura 3. Posicionamento do paciente na prancha, com uma base sob a tíbia proximal.

Figura 4. Posicionamento do paciente e colocação das bobinas no joelho. Vista lateral.

Figura 5. Posicionamento do paciente e colocação das bobinas no joelho. Vista frontal.

Figura 6. Posicionamento do paciente, com as bobinas e as tiras de fixação na coxa e de tração na perna distal, fazendo mecanismo de alavanca. Vista lateral.

Figura 7. Posicionamento do paciente, com as bobinas e as tiras de fixação na coxa e de tração na perna distal, fazendo mecanismo de alavanca. Vista frontal.

Resultados:
Dos 140 exames de Ressonância Magnética dos joelhos examinados, os sinais diretos indicaram rotura completa do ligamento em 11 (onze) exames (7,8%). Destes, todos apresentaram a diferença nas distâncias entre o côndilo femoral e o platô tibial antes e após a aplicação do dispositivo de tração, maiores do que 5,0 mm (gaveta positiva) e nove destes onze (81,8%) apresentaram diferença igual ou maior do que 7,0 mm (Figura 8). Houve exposição parcial do corno posterior do menisco lateral após a manobra de stress em 10 destes 11 (90,9%) exames analisados (Figura 9).
Do total dos 140 exames, 25 (17,8%) exames indicaram integridade preservada do ligamento através dos sinais diretos, sendo que em 23 (92,0%) exames dos 25 exames, a diferença nas distâncias entre o côndilo femoral e o platô tibial antes e após a aplicação do dispositivo de tração, foi igual ou menor do que 4,0 mm (gaveta negativa) e dois (8,0%) exames tiveram esta diferença de 5,0 mm. Nenhum dos 25 exames apresentou exposição do menisco lateral após a manobra de stress.
O número total de ligamentos com alguma alteração à RM foi de 104 exames. Destes 104 exames, 38 (36,6%) exames apresentaram gaveta positiva (diferença igual ou maior do que 5,0 mm) e 13 (12,5%) tiveram gaveta positiva com diferença igual ou maior do que 7,0 mm. Sessenta e seis exames (66,4%) apresentaram gaveta negativa (diferença menor do que 5,0 mm) e ainda, destes 104 exames, 49 (47,1%) apresentaram exposição parcial do menisco lateral e 55 (52,9%) tiveram este sinal negativo. Trinta e sete (37) destes 104 exames (35,6%) apresentaram estes dois sinais positivos simultaneamente e 45 (43,3%) exames apresentaram estes dois sinais negativos simultaneamente, totalizando 82 (78,8%) pacientes com ambos os sinais concordantes.
Todos os pacientes foram acompanhados durante o período de pelo menos 18 meses após a realização do exame. Dos 11 pacientes com sinais diretos de rotura, sete foram submetidos à artroscopia para reconstrução do LCA e quatro, apesar da indicação cirúrgica tiveram conduta conservadora.
Dos 104 exames que tinham sinais diretos duvidosos de lesão ou com alguma alteração do LCA, 26 (25%) exames tiveram confirmação de lesão ligamentar à artroscopia. Destes 26 exames, 14 (53,8%) tinham sinais indiretos de gaveta positiva, 16 (61,5%) tinham exposição do corno posterior do menisco lateral e 13 (50%) tinham ambos os sinais positivos.
Dos restantes 78 exames com integridade do LCA, 48 (61,5%) tiveram sinal da gaveta negativa, 56 (71,8%) tiveram exposição do menisco lateral negativa e 44 (56,4%) tiveram ambos os sinais negativos.
Dos 38 exames que tinham sinal da gaveta positiva, 15 (39,5%) exames tinham LCA roto (se considerada 5,0 mm ou mais de translação) e dos 12 exames que tinham gaveta positiva de 7,0 mm ou mais, três (25%) tinham LCA roto. Dos 49 exames que tinham exposição meniscal lateral, 33 (67,3%) exames tinham LCA roto e dos 45 exames que tinham ambos os sinais indiretos positivos, 34 (75,6%) tinham LCA roto.

Tabela 1. Correlação entre sinais positivos e negativos em relação ao achado de artroscopia.

Tabela 2. Valores de sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e Acurácia em %.

Figura 8. Paciente com rotura completa do LCA, com gaveta positiva de 7,0 mm

Figura 9. Paciente com rotura completa do LCA, com exposição parcial do corno posterior do menisco lateral na seqüência com stress femorotibial (imagem à esquerda) em comparação com a seqüência sem stress (imagem à direita). Este paciente apresenta sinais de gaveta e exposição meniscal positivas simultaneamente.

Discussão:
O objetivo deste estudo de avaliar a potencialização dos sinais indiretos de lesão do LCA, como o sinal da gaveta anterior e a exposição do corno posterior do menisco lateral, através da utilização de um dispositivo de tração, simulando as manobras do exame físico e de aparelhos como o KT-1000, foi alcançado. Observou-se aumento da sensibilidade destes sinais, porém mantendo semelhante a especificidade em comparação com os estudos sem a utilização deste dispositivo (1).
Houve a limitação da impossibilidade de mensuração da intensidade de força aplicada no teste de stress durante a aquisição das seqüências de RM. Estes 140 exames de RM com aplicação do dispositivo de tração do joelho foram realizados por um grupo de técnicos e auxiliares de enfermagem (pelo menos 10 profissionais diferentes), portanto com uma possível e provável variabilidade de aplicação de forças entre estes profissionais.
Tivemos neste estudo, pacientes masculinos e femininos, atletas e não atletas, enfim, como uma variabilidade de biótipos físicos que em muitas situações constatou-se certa dificuldade de tração principalmente naqueles pacientes com musculatura hipertrofiada ou com certo grau de defesa antálgica, como em atletas de alta performance e com lesão aguda respectivamente.
A avaliação de lesões do ligamento cruzado anterior através da Ressonância Magnética utilizando a manobra de stress femorotibial, aumenta a sensibilidade dos sinais indiretos (translação anterior da tíbia e exposição do corno posterior do menisco lateral), nos casos em que não há sinais diretos de lesão ligamentar, em comparação com os estudos anteriores, que avaliaram estes sinais, sem a manobra de stress femorotibial.
Há a necessidade de aprimoramento do dispositivo de tração femorotibial, para que possa ser aplicada utilizando bobinas específicas para o estudo do joelho e em que os parâmetros de força aplicada sejam objetivos e mensuráveis, além disso, que seja de fácil manuseio e instalação por qualquer profissional paramédico especializado na área e para qualquer biótipo do paciente.
Nosso grupo está desenvolvendo experimentalmente este dispositivo de tração femorotibial, sendo necessários ainda, estudos detalhados com aplicação de força com variados graus de intensidade, para conhecermos a força necessária para o melhor estudo desses sinais indiretos de lesão do LCA para cada grupo de pacientes, divididos por sexo, pelo tempo de história do episódio de entorse (se lesão aguda ou crônica) e por graus de desenvolvimento da musculatura ao redor do joelho do paciente (atletas e não atletas).

Referências:

1. Gentile, A. Anterior Cruciate Ligament Tear: Indirect Signs at MR Imaging.
   
2. Brandser, EA. MR Imaging of Anterior Cruciate Ligament Injury: Independent
   Value of Primary and Secondary Signs.
   
3. Robertson, PL. Anterior Cruciate Ligament Tears: Evaluation of Multiple Signs
   with MR Imaging.
   
4. Vahey, TN. Anterior Translocation of the Tibia at MR Imaging: A Secondary Sign
   of Anterior Cruciate Ligament Tear.
   
5. Vahey, TN. Acute and Chronic Tears of the Anterior Cruciate Ligament:
   Differential features at MR Imaging.
   
6. Ha, TPT. Anterior Cruciate Ligament Injury: Fast Spin-Echo MR Imaging with
   Arthroscopic Correlation in 217 Examinations.
   
7. Rijke, AM. Stress Examination of the Cruciate Ligaments: A Radiologic Lachman
   Test. 
   

Dr Gervásio Mikami

Médico Radiologista
gmikami@proimagem.biz

Reação alérgica ao contraste de RM

Freqüência e gravidade das reações alérgicas agudas aos meios de contrastes paramagnéticos (Gadolínio) em crianças e adultos
 
Frequency and Severity of Acute Allergic-Like Reactions to Gadolinium-Containing IV Contrast Media in Children and Adults
Artigo publicado na American Journal of Roentgenology - AJR 2007; 189:1533–1538 Jonathan R. Dillman, James H. Ellis, Richard H. Cohan, Peter J. Strouse, Sophia C. JanPrincipais destaques deste estudo:

• Foram estudados retrospectivamente 78.353 administrações endovenosas do meio de contraste contendo gadolinio, no período de 01/01/2001 a 31/12/2006, sendo 65.009 adultos e 13.344 crianças, sendo 54% pacientes femininos e 46% pacientes masculinos.
• Deste total de administrações de gadolínio, foram registradas 54 reações alérgicas agudas (correspondendo a 0,07 %), com freqüência de 0,04 % em crianças e 0,07 % em adultos. Do total de 54 reações, 35 ocorreram em mulheres e 19 em homens.
• A idade média dos pacientes que tiveram reação foi de 47 anos (de 22 a 74 anos) e para as crianças de 9 anos (7 meses a 15 anos).
• Dos pacientes que tiveram reação alérgica, 40 (74%) tiveram reação considerada leve; 10 (19%) moderada e 4 (7%) grave. Nenhum caso de óbito foi registrado.
• 25 (50%) dos 52 pacientes que tiveram reação ao contraste tinham um ou mais fatores de risco identificáveis. Seis pacientes (12%) tinham história de reação alérgica prévia ao gadolinio.Três pacientes (6%) tinham história de reação alérgica a meio de contraste iodado e dois pacientes (4%) tinham história de asma. Vinte pacientes (38%) tinham história de alergia a outros medicamentos e dez pacientes (19%) tinham um ou mais fatores de risco. Metade dos 52 pacientes (50%) não tinham nenhum fator de risco aparente.

Classificação da gravidade e manifestações das reações alérgicas ao meio de contraste. American College of Radiology (ACR)

Efeito collateral (a)	Leve (b)	Moderado (c)	Grave (d)
Náusea Vômito Alteração no paladar Sudorese Calor Rubor Ansiedade	Prurido Rash cutâneo Urticária Tosse Congestão nasal Espirro Edema palpebral leve Edema facial leve	Dispnéia Broncoespasmo Edema laríngeo leve Taquicardia sintomática Bradicardia sintomática Hipotensão Hipertensão	Insuficiência respiratória grave Perda da consciência Convulsão Arritmia Angioedema progressivo Parada cardiorrespiratória

Obs: Pacientes que apresentam múltiplas manifestações são classificadas de acordo com o sinal ou sintoma mais grave.
(a)    São respostas fisiológicas ao meio de contraste e não são consideradas reações alérgicas.
(b)    Não requer intervenção médica, exceto a necessidade de possível anti-histamínico em caso de reações cutâneas.
(c)    Requer tratamento medico imediato ou transferência para o pronto Socorro.
(d)    Risco de vida. Transferência imediata para o pronto Socorro.

Dr Gervásio Mikami

Médico Radiologista
gmikami@proimagem.biz
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História da Ressonância Magnética

A Ressonância Magnética (RM) é uma técnica de imagem usada principalmente na medicina para produzir imagens internas do corpo humano. A RM é baseada nos princípios da ressonância nuclear magnética, uma técnica espectroscópica utilizada por cientistas para obter informações químicas e físicas de moléculas.

Componentes de um equipamento de Ressonância Magnética

A descoberta da RM é atribuída a dois cientistas, prêmio Nobel em 1952, Felix Bloch eEdward Purcell, que descobriram o fenômeno da ressonância magnética independentemente em 1946. No período entre 1950 e 1970 a RM foi desenvolvida e utilizada para análises moleculares físicas e químicas.

Em 1971 Raymond Damadian demonstrou que há diferença no tempo de relaxamento de diferentes tecidos e tumores, motivando os cientistas a considerar a RM como importante método de detecção de doenças. A RM foi apresentada em 1973 por Paul Lauterbur no mesmo ano em que a Tomografia Computadorizada foi introduzida porHounsfield. Em 1975 Richard Ernst propos o exame de RM utilizando a codificação em fase e freqüência e a transformação de Fourier. Esta técnica é a base da técnica atual de RM. Pouco tempo depois, em 1977, Raymond Damadian apresentou a RM chamada de Ressonância Nuclear Magnética com campo focado. Neste mesmo ano, Peter Mansfield desenvolveu a técnica eco-planar (EPI). Esta técnica originaria anos mais tarde em imagens de vídeo (30 ms/imagem).

Edelstein e colaboradores apresentaram imagens do corpo utilizando a técnica de Ernstem 1980, que correspondia à aquisição de uma única imagem em aproximadamente 5 minutos. Em 1986, este tempo de aquisição reduziu para cerca de 5 segundos, sem prejuízo significativo na qualidade da imagem. Neste mesmo ano, desenvolveu-se técnica microscópica da RM, que permite a resolução espacial de aproximadamente 10 m em cerca de um cm de amostra. Em 1987 a técnica eco-planar foi usada para produzir imagens em tempo real de um ciclo cardíaco único. Neste mesmo ano, Charles Dumoulin realizou uma angiografia por ressonância magnética, que permitiu a visualização do fluxo sanguíneo sem o uso do meio de contraste.

Em 1991, Richard Ernst foi recompensado com o prêmio Nobel de Química pela descoberta da transformação de Fourier. Em 1992 a RM funcional (fRM) foi descoberta. Esta técnica permite o mapeamento da função de várias regiões do cérebro humano. O desenvolvimento da RMf abriu novos caminhos para a técnica EPI no mapeamento de regiões cerebrais responsáveis pelo controle da memória e motora.

Em 2003, Paul C. Lauterbur da Universidade de Illinois e Sir Peter Mansfield da Universidade de Nottingham receberam o Prêmio Nobel de Medicina pelas suas descobertas em Ressonância Magnética. O método ainda é sem dúvida, muito novo e bastante promissor.

Em 2003, havia aproximadamente 10.000 equipamentos de RM no mundo todo e cerca de 75 milhões de exames realizados a cada ano.

Atualmente há seis grandes fabricantes de equipamentos de RM (Philips, GE, Siemens, Toshiba, Hitachi e Fonar) e outros fornecedores de peças, materiais e suplementos incluindo, as bobinas, meios de contraste paramagnético, amplificadores de radiofreqüência e magnetos. 

Dr Gervásio Mikami
Médico Radiologista
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O que é a Ressonância Magnética

A Ressonância Magnética (RM) é um método que utiliza um campo magnético e ondas de radiofrequência para produzir imagens de diversas partes do corpo, portanto não utilizando radiação ionizante como nos exames de Tomografia Computadorizada e Radiografia. Um sistema de RM é composto basicamente de 6 módulos fundamentais: magneto, bobinas de gradiente, bobinas de radiofreqüência, suporte eletrônico, computador e console.

Existem basicamente dois tipos principais de magnetos. Os magnetos permanentes ou de campo aberto e os supercondutores ou de campo fechado. Os magnetos de campo aberto possuem intensidade de campos de até 0,3 Tesla e os magnetos fechados, acima de 0,3 Tesla até 3,0 Teslas (na prática médica os mais comumente utilizados são magnetos de 1,0 e 1,5 Tesla). Para termos uma noção mais precisa, o campo magnético da Terra é de aproximadamente 0,00005 Tesla.

 

Magneto de Campo Fechado da Philips

Magneto de Campo Aberto da Siemens

Imagens adquiridas em equipamentos de RM de alto campo e baixo campo:

Equipamento de baixo campo (aberto) 0.3T

Equipamento de alto campo (fechado) 1.5T

As principais indicações para o exame de RM são:
- Neurológicas: acidentes vasculares, tumores, aneurisma, trauma, processos inflamatórios.
- Ortopédicas/reumatológicas: estudo do joelho, ombro, tornozelo, quadril, punho, cotovelo, pé, dedos, tumores, traumas, processos inflamatórios, etc.
- Coluna vertebral: hérnias, tumores, trauma, processos inflamatórios, etc.
- Vascular: estudo angiográfico de todo o corpo. Aneurismas, malformações, estenoses, pós-operatórios.
- Abdome e Pelve: tumores, trauma, infecções, malformações, endometriose, etc.

Contra-indicações e riscos:
O exame de RM é indolor e inócuo ao organismo, não havendo efeitos colaterais conhecidos. Alguns pacientes no entanto, referem claustrofobia, principalmente nos equipamentos de campo fechado. Mas muitos deles conseguem permanecer no equipamento durante o tempo de exame, mesmo nos de campo fechado, desde que bem orientados e esclarecidos pela equipe médica e paramédica de todos os procedimentos do exame, passo a passo. É fundamental a experiência da equipe para o conforto deste tipo de paciente.
As contra-indicações do exame são pacientes com clipes metálicos de aneurisma e portadores de marcapasso cardíaco. Portadores de outros tipos de materiais devem comunicar à equipe antes da realização do exame.
Mais informações.

O exame:
Um exame de RM dura em torno de 15 a 30 minutos, dependendo da complexidade do estudo. O paciente deve permanecer imóvel durante todo o procedimento, com a respiração suave e uniforme. Alguns exames exigem uma colaboração mais ativa do paciente, sempre orientado pela equipe. Dependendo da indicação e dos achados de imagem durante o estudo, pode ser indicada a injeção endovenosa de solução de contraste paramagnético, denominado Gadolínio.

Após a aquisição das imagens, estas são enviadas a um servidor de imagens por onde o radiologista acessa através de um terminal e emite o laudo. Estas imagens também podem ser transmitidas através da rede ou internet ao médico solicitante ou serem impressas em filmes radiográficos e/ou papel. A tendência mundial é a eliminação da impressão de imagens, já que as imagens eletrônicas têm inúmeras vantagens como custo, facilidade de envio e transmissão, arquivamento por tempo indeterminado e de poderem ser manipulados quanto ao brilho e contraste, tamanho, anotações e medidas das estruturas, dentre outras vantagens.



Dr Gervásio Mikami
Médico Radiologista
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